Клиническая значимость определения макропролактина

Пролактин – лактотропный гормон, мономерный пептид с молекулярной массой 23 килодальтон, синтезируемый ацидофильными клетками передней доли гипофиза и плацентой.  Он был открыт в середине 30-х годов прошлого века Bates и Riddle. Основная функция пролактина – развитие и формирование молочных желез, а также, регуляция процесса лактации. Кроме того, он обладает иммуномодулирующим действием, участвует в поддержании осмотического гомеостаза и регуляции ангиогенеза. Пролактин способствует антиген независимому развитию Т-лимфоцитов, участвует в становлении иммунологической толерантности к собственным антигенам В-лимфоцитов и развитии антиген представляющих клеток (Akira Shimatsu and Naoki Hattori/ Macroprolactinemia: diagnoatic, clical and pathogenic significance. Clinical and Development Immunology. 2012). Референтный интервал содержания пролактина в крови у женщин составляет 105-600 мЕд/л, а у мужчин – 50-400 мЕд/л. Показатели, превышающие референтный уровень, позволяют сделать заключение о наличии гиперпролактинемии, которая должна коррелировать с клиническими данными. Основные симптомы гиперпролактинемии:

• Аменорея, бесплодие, галакторея у женщин;
• Снижение либидо и импотенция у мужчин.

Физиологическая гиперпролактинемия возникает во время беременности. Во всех остальных случаях – это признак патологии. Среди причин, которые следует рассматривать в каждом случае повышенного уровня пролактина, наиболее частыми являются:

• Аденома гипофиза;
• Патология гипоталамуса;
• Приём антидофаминергических препаратов;
• Гипотиреоз;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Заболевания печени и почек;
• Макропролактинемия.

Однако в трети всех случаев, не удаётся установить истинную причину гиперпролактинемии, которая очевидно возникает из-за наличия микроаденом гипофиза, не поддающихся визуализации на КТ или МРТ.  По данным различных авторов, идиопатическая гиперпролактинемия в 10-25% случаев и обусловлена циркуляцией в крови иммунореактивного изомера гормона или макропролактина. Распространённость макропролактинемии в популяции в целом составляет 3,7%. В развитии макропролактинемии не существует гендерных различий, но чаще отмечается в среднем возрасте и носит хронический характер. (Hattori N., Aisaka K., Shimatsu A. A possible cause of the variable detectability of macroprolactin by different immunoassay systems. Clin. Chem. Lab. Med. 2016; 54; 603-608). Макропролактинемия связана с наличием полипептидных комплексов с иммуноглобулинами класса IgG4, и реже IgA, а также димеров пролактина или продуктов деградации иммунных комплексов. Макропролактин, известный также как «big-big пролактин» - это комплекс пролактин-IgG4 c молекулярной массой 150 килодальтон. Остальные изоформы более «тяжёлого» пролактина с молекулярной массой от 40 до 60 килодальтон – это, так называемый «big» пролактин. Гиперпролактинемия характеризуется преобладанием мономерных изоформ гормона, доля которых составляет от 60% до 90%. Количество иммунореактивного пролактина оказывается незначительным: от 15 до 30% приходится на «big» пролактин, и лишь очень малая часть (0%-10%) представлена макропролактином (Рис1).

Структура различных изоформ пролактина и распределение по количеству при истинной гиперпролактиемии и макропролактинемии.

Giuseppe Lippi and Mario Plebani (2016). «Macroprolactin: searching for a needle in a haystack?». Clin  Chem Lab Med. 54(4):519-522.[/caption] Макропролактин образуется в кровеносном русле сразу же после секреции мономерного пролактина гипофизом, что определяется генетической предрасположенностью. По отношению к антителам, используемых в коммерческих наборах для определения пролактина, иммунореактивность макропролактина полностью или частично остаётся сохранной. In vivo проявляется биологическая несостоятельность больших изоформ пролактина, основными причинами которой являются низкий почечный клиренс, нарушающий механизм обратной связи, и конкурентное связывание аутоантител IgG4 с рецепторами пролактина. Молекула пролактина «упакована» таким образом, что сайты для присоединения к рецепторам и расположения аутоантител, находятся в такой близости, что делают невозможным воздействие макропролактина на эффекторные клетки. Существует положительная корреляционная зависимость между титром аутоантител и содержанием пролактина в сыворотке. Механизм обратной связи работает, поскольку комплекс пролактин-IgG4 не проникает в гипоталамус и/или нет взаимодействия лиганд-рецептор. Общее количество изоформ будет увеличиваться до тех пор, пока уровень свободного пролактина не будет находится в нормальных пределах не заработает механизм обратной гипоталамической связи. Многочисленными исследованиями показано, что уровень свободного биологически активного пролактина у пациентов с макропроктинемией всегда находится в пределах нормальных значений. Итак, макропролактин – это высокомолекулярная изоформа пролактина, которая является неактивным продуктом экстрагипофизарной природы. До конца остаётся неясным механизм и причины переключения синтеза иммуноглобулинов с IgG1 на IgG4. Безусловно лишь, что это связано с генетической детерминированностью и нарушением иммунологической толерантности. Природа макропролактинемии по-преднему остаётся под пристальным вниманием исследователей.

Клиническое значение макропроктинемии

Низкая биологическая активность тяжёлой изоформы пролактина обусловливает отсутствие симптоматики и доброкачественное течение макропролактинемии. Женщины могут забеременеть и родить здорового ребёнка без лечения макропролактиемии. Исследования отдалённых эффектов макропролактиемии показали, что в большинстве случаев ока протекает без прогрессирования симптомов гиперпролактиемии. Но всякий раз надо помнить, что наличие аутоантител к пролактину может сочетаться с другими аутоиммунными расстройствами (тироидит Хашимото, болезнь Грейвса и др.), требующими обязательной коррекции. Таким образом, установление истинного значения биологически активного пролактина имеет чрезвычайно важное значение, так как позволяет избежать неоправданных терапевтических подходов при ведении пациентов с гиперпролактинемией. Все коммерческие наборы реактивов для определения пролактина классифицируются в зависимости от количества и типа распознаваемых эпитопов, частично закрытых аутоантителами IgG4, на низко-, средне- и высоко интерферирующие. Это означает, что пока не существует наборов коммерческих антител, которые бы определяли исключительно мономерный пролактин. В связи с этим, Американская ассоциация клинических эндокринологов настоятельно рекомендует в каждой лаборатории внедрить в рутинную практику скрининг макропролактина у всех пациентов с гиперпролактиемией, особенно при отсутствии клинических симптомов (Samson SL, Hamrahian AH, Ezzat S. American Coollege of Endocrinology Disiase State clinical review: clinical relevance of macroprolactin in the absence of true hyperprolactinemia. Endocr Pract 2015; 21:1427-35). В настоящее время существует 4 различных подхода для определения макропролактинемии, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками.

1. Гель-фильтрационная хроматография (GFC) – золотой стандарт или референс-метод, но он трудоёмкий и дорогой;
2. ПЭГ-преципитация – самый распространённый, простой, быстрый, не дорогой, но низко специфичный метод. Его использование ограничено при моноклональной гаммапатии или поликлональной гипергаммаглобулинемии;
3. Выделение иммуноглобулинов с помощью протеинA/G колонки – высокоспецифичный метод выделения IgG, но трудоёмкий и дорогой.
4. Использование меченного радиоактивным йодом (I125) пролактина (преципитат исследуют с помощью γ-счётчика). Это высокоспецифичный метод, однако трудоёмкий, опасный из-за использования радиоизотопов и требует дорогого оборудования.

Для рутинного использования в каждодневной практике, наиболее приемлемым, принимая во внимание необходимость обязательного тестирования сыворотки с гиперпролактинемией на наличие иммунных комплексов IgG4-пролактин, является ПЭГ-приципитация.

Принцип метода представлен на схеме:

250 мкл сыворотки + 250 мкл холодного 25% ПЭГ-6000

Инкубировать 10 мин при комнатной температуре

Центрифугировать 4000 rpm 10 мин

Измерить содержание пролактина в супернатанте

Результат умножить на 2 с учётом разведения.

Michael Fahie-Wilson, Tomas P. Smith. Determination of prolactin: The macroprolactin problem. Best Practice&Research Clinical Endocrinology&Metabolism. Vol.27, issue 5, October 2013, pp.725-742.

Итак:

• В дифференциальной диагностике гиперпролактинемии необходимо начинать с исследований, подтверждающих наличие или отсутствие макропролактиемии, во избежание некорректного обследования и лечения;
• В качестве скринингового метода на обнаружение макропролактина необходимо использовать ПЭГ-преципитацию;
• Для лабораторий, использующих коммерческие антитела, высокоинтерферирующие с макропролактином, необходимо при каждой постановке исследований пролактина проводить ПЭГ-преципитацию исследуемой сыворотки.